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党的二十届四中全会将“推进基本医疗保险省级统筹”明确写入“十五五”规划建议。日前召开的国务院常务会议也对“基本医疗保险省级统筹”作出部署，表明这项改革已进入全面推进阶段。推进基本医疗保险省级统筹，既是落实党中央决策部署的必答题，也是优化医保治理体系、提升制度韧性的内在要求。
面对基本医疗保险省级统筹这一新任务，“为什么要做？怎样才能做好？”仍需在更加科学、系统的分析框架下形成共识与路径。
首先，基本医疗保险省级统筹有助于提升制度公平性和运行效率。30多年来，各地医保政策形成了筹资水平、待遇标准、支付方式和预算管理等方面的显著差异，导致制度碎片化，影响了参保群众的获得感和制度运行效率。通过省级统筹，统一筹资与待遇规则、统一信息平台与经办流程，可有效推动制度一体化，提升医保制度的公平性、规范性与整体绩效。
其次，基本医疗保险省级统筹有助于应对人口结构变化和参保结构分化风险。近年来，各地参保结构呈现明显差异：职工与居民医保参保人数比例不同，职工医保内部在职职工与退休人员结构分化加剧，居民医保“一老一小”占比不断提高。参保结构差异带来的风险呈现区域不均衡特征。通过提升统筹层级、建立跨地区调剂机制，可在更大范围内平衡参保结构差异和疾病谱差异带来的风险，提高基金运行的稳定性和整体制度的可持续性。
最后，基本医疗保险省级统筹有助于为建立统一的全民医保制度奠定基础。在市级统筹基础上进一步提升统筹层级，不仅可以统筹政策、规范管理，也能为未来探索职工医保与居民医保的制度衔接和整合创造条件。随着流动人口增加、就业方式多元化，制度间人群划分的壁垒逐渐降低，推进基本医疗保险省级统筹将为我国医保制度的进一步融合和优化提供必要支撑。
当然，在推进基本医疗保险省级统筹的进程中，需要特别关注三个方面的问题。
一是，统筹层次提升并非提高基金抗风险能力的根本途径。提升统筹层次虽能在更大范围内实现互助共济，但基金可持续的核心在于建立健全筹资与待遇相协调的机制，科学应对人口老龄化、疾病谱变化等带来的结构性压力。仅依赖统筹层次提升并不能从根本上解决风险管理问题。
二是，统筹层次提升并不意味着弱化地方责任。医疗需求具有明显的地域差异，各地参保群体在疾病谱、就医习惯等方面存在显著不同。无论统筹层级如何提升，地方政府及其医保部门、卫生健康部门仍需承担应有的基金监管、协议管理、医疗服务调控等责任，形成省级统筹与地方落实的协同治理格局。
三是，统筹层次提升可能对做好分级诊疗带来挑战。随着统筹层次提升、政策和基金更加统一，患者可能更倾向于流向医疗资源集中、服务水平高的地区就医，从而加剧优质医疗资源“集聚效应”，影响基层首诊和转诊机制的顺畅运行。若不配套加强分级诊疗制度建设和基层医疗服务能力，省级统筹在一定程度上可能削弱分级诊疗的执行效果，增加基层医疗机构的服务压力。因此，推进省级统筹既不是“为了统筹而统筹”，也不是简单的资金集中，而是要在制度协调、风险调剂和治理能力提升上形成突破。
稳妥推进基本医保省级统筹，需以建立省级调剂金、规范统一全省经办服务为突破口。重点通过省级调剂金，平衡因地区间参保年龄结构差异带来的基金运行风险。同时，全面梳理并统一全省医保经办政务服务事项和流程，推动更多事项实现“省内同办”。建议省级医保信息平台及时将数据回流至各地，以支持地方对基金运行状况的实时研判，增强基金运行的稳定性与可持续性。在此过程中，同步强化基层医疗机构服务能力建设，确保基层首诊和转诊机制有效运行。
需要强调的是，“统一”并非“一刀切”。如城乡居民医保缴费标准可与当地居民收入水平挂钩，但待遇起付线、支付比例、最高支付限额以及门诊保障机制等关键制度要素应保持统一规则。在这一过程中，要同步协调财政部门，建立科学合理的分担和激励机制。
未来，在政策规则趋于统一后，适时推进两项制度的衔接与整合。在制度框架、政策标准和管理规则基本统一的基础上，有序评估职工医保与城乡居民医保制度衔接乃至整合的可能性，并探索在一定范围内推进两项制度的基金统筹管理，为建立统一的全民医保制度打好基础。（作者系浙江大学老龄和健康研究中心副主任杨一心）
（责编 薄荷）
