全国医保信息平台已接入80万家定点医药机构，覆盖13.6亿参保人

融媒体中心2022-05-21 12:37:53

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来源：人民日报

2022-05-21 12:37:53

聚焦健康中国 医保（第一健康报道融媒体中心 健康时报记者徐婷婷）

据国家医疗保障局微信公众号5月13日消息，推进全国统一的医保信息平台全面建成，彻底结束了过去系统分割、烟囱林立的历史。

为何要建成全国统一的医保信息平台?对于居民报销将有哪些影响?在全国各地落地情况如何？对此，5月20日，国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君接受了人民日报健康客户端专访。

资料图（源自网络）

建成医保统一信息平台的初衷以及必要性是什么?

王文君司长：具体来看，建设全国统一的医保信息平台，主要是考虑“四个需要”。

一是服务制度统一规范的需要。国家医保局成立前，职工医保、居民医保、新农合、医疗救助、价格管理和药品招采等分别由不同部门进行管理，相关信息系统也由各地、各部门自行建设，业务编码不统一，数据不互认，信息系统碎片化严重，不利于政策规范统一。而且原有各部门的信息系统是根据自身职能业务开发的，系统耦合度高，数据资源和应用系统无法简单拆开和剥离使用。

从制度沿革看，我国医保制度的建立健全是由地方试点走向全国统一，相应地，信息系统也从下而上建设，缺乏顶层设计。要破解这些系统分割、区域封闭、烟囱林立、信息孤岛问题，亟需抓住机构改革机遇，建设全国统一的医保信息平台，释放改革红利，从而进一步助力制度统一规范。

二是提升医保服务水平的需要。旧的信息系统信息不互通、数据不互认，直接影响结算效率，导致群众办事“多头跑、来回跑”“网上不能办、异地不能办”，“办事难、办事慢、办事繁”。比如，有的地区不具备异地就医线上备案渠道，群众只能在线下窗口办理，耗时费力。有的地区医保信息系统功能不完善，一笔业务耗时几秒甚至几十秒，群众就医购药排队等候时间成本较高，医保公共服务体验较差、满意度不高影响医保服务体验。

为此，我们下决心建设全国统一的医保信息平台，强化硬件支撑，提升服务功能，就是为了让群众分享信息化、数字化发展的红利。比如在异地就医结算方面，全国约有1.25亿跨省流动人口，异地就医需求强烈。我们于2020年5月率先上线异地就医管理子系统，实现了跨省异地就医直接结算和线上备案。2021年，全国住院费用跨省直接结算440.59万人次，同比增长46.8%；累计成功办理线上备案约80万人次；实现了参保信息变更、关系转移接续等医保业务“跨省通办”。

三是加强医保精细化管理的需要。新时代的医保高质量发展，不仅要推动规范统一，更需要精细管理，确保用好每一分群众的“看病钱”。过去，由于医疗保障领域缺乏统一的信息业务编码标准，全国疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等编码都不统一，一些地方尽管名义上统一，但都进行了本地化改造，把“普通话”改成了“方言”，国家层面难以统一进行有效的数据共享和应用协同，再加上信息系统分散建设，难以形成全国层面、区域层面的医保大数据，医保治理水平总体上不高。

为此，通过全国统一的医保信息平台建设，坚持标准先行，加强标准化与信息化融合，从而实现医保数据互认共享，从参保数据、基金收支、待遇政策、医疗费用等各方面进行系统治理。

四是协同推进三医联动改革的需要。当前，医改进入深水区，每一项改革都是利益关系的深度调整。卫生经济学理论认为，医疗服务市场最大的特点是信息不对称，我们依托信息化建设，更好联动起医保、医疗、医药各利益相关方，恰恰有助于有效解决各方的信息不对称，对公立医院改革、支付方式改革、药品价格改革、医疗服务价格改革等难点领域形成倒逼机制，发挥引导作用，更好促进三医联动。比如，编码标准统一，既有利于医保管理，也有利于医院精细管理。比如，价格招采子系统建设应用，有利于形成更加公平开放透明的医药价格形成机制。

目前统一医保信息平台的进展、以及在全国各地落地的情况如何?

王文君司长：2019年4月，国家医保信息平台招投标工作正式启动；2020年10月，国家医保信息平台主体建设完成，平台建设重点开始转向地方落地应用。截至2022年3月底，国家医保信息平台已在全国31个省份和新疆生产建设兵团上线。这标志着，历时2年11个月，全国统一的医保信息平台全面建成。截至目前，全国统一的医保信息平台目前已接入约80万家定点医药机构，覆盖全国13.6亿参保人，日均结算1800万人次。

由于医保信息化建设工程复杂、涉及面广，建设基础较为薄弱。我们坚持发扬钉钉子精神，加班加点，全力推进医保信息平台建设取得里程碑式突破：医保信息平台已在全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团上线应用，接入约40万家定点医疗机构和40万家定点零售药店，有效覆盖全国13.6亿参保人。医保信息系统高效统一的时代已经到来。

此外，医保数据归集治理应用迈上新台阶，目前已完成23个省份和新疆生产建设兵团2019年以来历史数据上传，累计归集数据约5307亿条，脏数据率由初期的25%下降到目前的15%。医保大数据逐步形成、探索应用，将有效提升医保治理能力。

“互联网+医保服务”也取得了新突破。医保电子凭证累计激活超过11.7亿用户，接入定点医疗机构超过40万家、定点零售药店超过38万家，累计结算超过8.7亿笔。医保服务网厅和APP实名用户超过2亿个，亲情账户数超过1亿个，31个省份和新疆生产建设兵团实现网厅单点登录。实现与全国一体化政务服务平台互通，全面完成政务服务事项“跨省通办”任务。APP适老化改造、移动支付、异地就医备案、个税大病专项扣除、基本服务查询等模块持续优化。

医保信息平台建设逐步趋向于全国统一，这对于未来的医疗保障事业以及居民的医疗报销上意味着什么?

王文君司长：从当前运行情况来看，新平台住院结算平均响应时间约0.8秒，比旧系统性能平均提升3-5倍，意味着在有限资源投入下，平台各方面性能已达到了较优的状态。一方面为参保人提供了更加优质的医保服务，有效减少窗口排队等候时间，另一方面也降低了医疗机构压力，减少管理成本，此外还降低人员聚集风险。

平台将在以下四个方面发挥优势：

一是提升基础能力。依托全国统一的医保信息平台，可以记录、收集、汇总医保全流程数据，实现同数同源，提高医保信息的真实性、准确性、全面性，为政策制定、科学决策、应用分析等提供基础支撑，形成医保大数据“金矿”。

二是提升管理能力。医保是三分政策、七分管理。依托全国统一的医保信息平台建设，可以全面梳理政策、分析政策，科学评估政策、调整政策，促进医保科学管理、精细治理。在基金监管工作中，全国统一的医保信息平台是守护基金安全的“千里眼”和“顺风耳”，促进大数据全方位、全流程、全环节智能监控，助力事前提醒、事中预警、事后审核，提升医保智能监管能力和监管效能，促进基金有效使用。

三是提升改革能力。全国统一的医保信息平台，为医保支付方式改革、医保药品目录调整、药品和医用耗材集中带量采购等医保领域重点改革提供全方位信息化支撑。比如，在药品和医用耗材集采中，依托全国统一的医保信息平台和全国统一的医保信息业务编码，实现“带码招标、带码采购、带码结算”，采购信息实时同步，采购数据全程留痕，切实推进这项改革走深走实，逐步实现制度化、常态化。

四是提升服务能力。依托全国统一的医保信息平台，可以为群众提供更便捷更优质的医保服务。医保电子凭证目前已累计激活用户超过11.7亿，推进医保服务迈进“码时代”。持续优化完善医保服务网厅和APP，设置亲情账户，为群众提供“搬到家里的医保服务点”和“装在口袋里的医保服务厅”。目前医保服务网厅和APP实名用户数超过2亿，亲情账户数超过1亿，大幅提高了办理效率，改善了群众医保服务体验。

全国统一的医保信息平台还有哪些方面需要进一步完善的地方，有哪些好的建议?

王文君司长：当前，医保信息化已由平台建设阶段转向运维应用阶段。尽管取得了里程碑式的突破，但依然任重道远。面对繁重的医保改革任务，面对13.6亿参保群众的新期待，还有很多需要进一步完善之处。重点做好以下四个方面工作：

一是强化服务，优化功能，促进公平可及。信息化是连接医保与群众的重要桥梁。持续推进编码动态维护和优化平台性能，深化编码和平台在医保各个环节中的应用，不断增强医保服务能力，提升医保服务效能。加快医保服务网厅及APP、移动支付、电子处方流转、综合服务终端等的应用进度，提升医保服务便利性，满足群众日益多元化、多层次的医疗保障需求。加强部门间沟通协作，充分发挥协议管理作用，调动定点医药机构积极性，推动医药机构全量接口改造。

二是提升技术，扩展应用，推动智慧发展。智慧医保既是医保发展的手段，也是医保发展的目标。加强数据治理，在保障医保数据安全可控的前提下稳步有序推进数据共享。加强应用牵引，丰富数据应用场景，深度挖掘数据价值，深化大数据、区块链等技术在宏观决策分析、医疗电子票据等工作中的应用，为打击欺诈骗保、药品和耗材招采、待遇政策制定和调整等提供数据支撑。

三是健全机制，强化运维，促进规范管理。更加重视建立健全平台运维管理制度，做实做细业务梳理工作，持续规范工作流程，加快形成科学高效的运维管理体系。加强国家、省、市、县四级医保部门联动，加快推进医保管理特别是需求管理模式转变，不断适应新系统建设模式。

四是重视人才，提升能力，筑牢安全防线。网络和数据安全发展是医保高质量发展的应有之义，事关广大人民群众的切身利益。牢固树立安全意识，在建立健全安全管理制度、加强安全队伍建设和技术能力提升、夯实硬件基础设施、做好常态化安全检查等方面持续发力，全面筑牢医保信息化安全屏障，为医保事业行稳致远保驾护航。

（责编：薄荷）