赵菁：关于加强打击“套保”“骗保”现象的建议

全国人大代表赵菁2024-03-07 11:55:41

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来源：第一健康报道

2024-03-07 11:55:41

聚焦健康中国 代表建议（第一健康报道北京 全国人大代表赵菁）

图为全国人大代表、通化谷红制药董事长赵菁（资料图）

一、案由

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”!医疗保障基金的专项整治和严厉监管党中央、国务院予以高度重视，一直是人民群众反映强烈的突出问题。

近年来,“套保”“骗保”现象频发,比如：药贩子以牟取私利为目的收购一些人的医保卡，对其吃不了的药进行倒卖，或者找一些享受全额报销医疗的人，将他们的医保卡放在医院里便于自己“套保”“骗保”；社区服务中心医院出现大量异常住院现象；部分不法分子活跃在各大医院、社区周边，以前是推车上挂自己电话明目张胆沿街叫卖，现在隐蔽交易已形成一定规模的产业链操作模式，从药贩子收药、贩药、倒卖、终端接收，很多都是通过互联网进行交易；还有炒药现象...... 

同时，随着医疗反腐力度加大，在全国部分地区，一些暴露医疗监管漏洞现象的“套保”“骗保”案件也屡见不鲜：2022年9月，郑州牟州医院虚构住院200多人400多次套取国家医保基金被查获；近日，云南警方查获一起价值2亿元骗保案......

这些现象，不仅让真正需要帮助的病人无法享受到应有的医疗保障，同时也扰乱了医保药品销售的正常秩序，致使国家医保基金遭受巨大损失，社会危害性极强，应予以严厉打击和遏制！

二、案据

病有所医是社会进步和发展的标志，医有所保是我国建立全民医保的根本目的。国家为了减轻人民群众的用药负担，国家医保政策覆盖面越来越广、部分药品报销比例越来越高，这会在极大程度上促进国家经济社会的和谐发展，是我国“坚持为民至上，谱写医保为民新篇章”“破解看病难、看病贵”英明举措的重要体现！

在我国医疗保障推进改革的过程中，一些不法分子为了不法利益和一些医保卡持有者受到药贩子教唆和引诱为了蝇头小利进行“套保”“骗保”的案件和现象之所以屡禁不止，究其根源是因为监管漏洞背后产生的利益链——没有正规来源的药能轻易进入正规药店予以正常销售。

（一）药贩子是核心。

个人和医生都是卖给药贩子，药贩子对此有需求。

（二）黑药店、黑诊所是重点。

有的药店就愿意进药贩子的药，重要原因就是药贩子的药便宜。

所以，全国各地管理不规范的个体药店、个体诊所及医院应作为医药套保现象打击的重点来抓。

三、建议

为使我国医药市场得以健康、有序的发展，让每一个真正需要帮助的病人真正享受到应有的医疗保障，我建议：

（一）打击震慑和宣传教育相结合，把“套保”“骗保”上升到思想意识形态作为打击重点进行宣传。

要高度重视宣传思想和意识形态工作，建议充分利用各种媒体定期对药贩子倒药、卖药恶劣行为进行曝光，在社会上形成打击“套保”“骗保”的风气和氛围，并形成长期机制。

（二）成立专门的办事机构，形成固定的办公场所。

铲除这种灰色利益链，打击医药“套保”“骗保”的行为，发挥群众的监督作用肯定不能忽视，要让老百姓知道遇到这事该去哪沟通、去哪举报？所以要成立公安、药监、市场监督等相关部门联合组建的专门办事机构，要有固定的场所，同时要给予办事机构“停医生的处方权”“吊销医保卡”、“抓药贩子”“摘牌子”的权力。

（三）在法律条文中建议将“超过了国家规定流通渠道的之外的药”明确列为假药定义范围。

结合我国《刑法》、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国药品管理法》作出的解释，最终认定属于假药的情形只有4种：（一）药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符；（二）以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品；（三）变质的药品；（四）药品所标明的适应症或者功能主治超出规定范围。

建议进一步拓宽假药在法律上的定义，在法律条文中明确将超过了规定流通渠道之外的药也列为假药范围，在法律形式上禁止全国各地接收和售卖这种药。

（四）全国各地医保管理统一起来。

国家医保目录是统一的，可是各个省、有的省份甚至各个区的医保管理权是各式各样的，这就不便于公检法跨省或跨区去管理，建议针对医保、套保的政策再细化，建立更详细的市场监管政策，在全国建立更加公平可及的居民医保制度。

（五）三年一总结、三年一优化，避免“一阵风”。

医药入口，关系人民健康！该项整治活动不能搞“一阵风”，因为不法分子有可能几年后也会与时俱进，“骗保”“套保”的手段可能会更高明，所以要三年一总结、三年一优化！三年是一个阶段，在每个阶段要不断地再提升、不断地优化、不断地健全完善！

（六）利用码上放心等平台的信息监管作用遏制医药倒卖现象发生。

不法分子经常利用部分定点医院之间病人就诊信息不互通的漏洞，以非法手段购入大量医保药品进行倒卖。建议利用现代化的管理手段将国家医保局数字化监管平台的信息化建设不断推进、完善，可将码上放心等互联网平台和医院医保平台对接，在药品发放到患者手中时做到精准定位，持患者的医保卡拿到的药品二次出现在流通市场时，追究持卡人责任。

（七）严格法律规定，严惩钻法律空子的药贩子。

2022年以后，两高的新司法解释废止了之前关于无证经营药品构成药品非法经营罪的规定。新的解释中并未明确无证经营药品等恶劣行为是否构成非法经营罪，而且要求数额在5万块钱以上，这导致了法律实践中一定程度的不确定性，进行打击难度非常大。药贩子在这一块也做到了与时俱进，基本每次抓都在5万块钱以下。因为数额小，处理上有难度，抓了的话也在一定程度上影响各地的“刑拘转捕率”！所以，希望国家可以进一步严格法律条文规定，出台新规对于钻法律空子的药贩子予以严惩！

（责编 薄荷）